第七章 胸部缺损与畸形
第一节 乳房发育差、乳房萎缩
【诊断要点】
㈠ 正常女性乳房为半球形或水滴形，位于上胸部。乳房在锁骨中线位于第3～6肋骨之间，或是第2～6肋间隙之间，内起胸骨旁，外达腋前线。圆锥形乳房最富美感。
㈡ 乳房发育差、乳房萎缩多见于先天性发育不良或哺乳后腺体萎缩，雌激素水平低下，少数系由外伤、炎症及腺体的破坏所致。
【治疗原则】
需行乳房扩大整形（俗称隆乳术）
㈠ 隆乳术的形体设计 选择乳房假体大小应仔细与受术者商讨，根据受术者的身高及胸廓宽、厚度，以及职业、性格和要求而定。原有乳房在100～150ml左右者，可选择200～260ml之间的假体。对于胸部平坦、乳腺组织明显萎缩，如同男性者，可选择240～280ml假体。种植的假体宜为矫枉过正，以超过一般女性乳房的体积为优，术后呈现丰满型乳房。
㈡ 隆乳术的麻醉选择
⒈ 全身麻醉 适用于精神心理较紧张的受术者，但在国内临床上较少使用。
⒉ 高位硬膜外麻醉 是一种较为安全，易于外科医师手术操作的麻醉方法。
⒊ 局部麻醉 是一种安全、有效且能减少术中出血的麻醉方法。分为肋间神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉两种。局部麻醉应有术前用药，如度冷丁、异丙嗪、地西泮等。
㈢ 切口设计 在受术者坐位时设计手术切口及乳腺下或胸肌下分离范围即安放假体囊腔的范围，从第二肋间到乳房下皱襞，内侧达胸骨旁线，外侧达腋中线，直径约为15～16cm。常用切口有腋窝横皱襞切口、腋窝前皱襞切口、乳晕下切口及乳房下皱襞切口。
㈣ 切开分离及隆乳囊腔的制备 按术前设计切开及剥离囊腔。尽量不用锐性剥离，以免造成隆乳囊腔内出血。
㈤ 植入假体 硅凝胶假体有静电吸附，应严禁接触纱布、滑石粉，锐性器械，检查有无渗漏。用甲状腺拉钩将胸大肌向外上方提起，充分显露囊腔，将假体置入。
㈥ 分层缝合
㈦ 术后处理 乳房固定塑形，加压包扎。抗生素预防感染。
第一节 巨乳症
【诊断要点】
乳房的过度发育使乳房的体积过度增大，形成乳房肥大症，俗称巨乳症。巨乳症可分为3类：
㈠ 乳腺过度增生性乳房肥大 表现为乳腺组织过度增生，乳腺小叶增生明显，乳房坚实，常有压痛。
㈡ 肥胖型乳房肥大 表现为整个乳房匀称的肥大，患者常伴有全身性肥胖，肥大的乳房伴有不同程度的下垂。
㈢ 青春型乳房肥大 青春期乳房过度发育，乳腺组织增生、肥大。乳房表现为匀称性肥大，下垂不明显，可有家族史。
【治疗原则】
乳房缩小整形手术，使乳房达到外观及功能良好。需遵循以下原则：
㈠ 缩小的乳房大小位置合适，呈半球形，形态良好，两侧对称。
㈡ 乳头、乳晕感觉良好。
㈢ 缩小的乳房具有泌乳功能、质感好，有正常乳房的弹性。
㈣ 皮肤切口隐蔽、瘢痕少，没有猫耳畸形。
乳房缩小整形的手术方法很多，以改良Strömbeck法及改良McKissock法较易掌握。
第三节 乳房下垂
【诊断要点】
㈠ 乳房下垂是一种乳房形态及位置的异常，表现为乳房整体的位置下降。乳房下垂分为腺体性乳房下垂及皮肤性乳房下垂两种。
㈡ 乳房下垂的下降程度以其下缘超过乳房下皱襞的厘米数来表示。
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名称 乳头下降（cm） 切除的乳房组织量（每侧）（g） |
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轻度肥大下垂 1～7 ﹤200
中度肥大下垂 7.1～12 200～500
重度肥大下垂 ﹥12.1 ﹥501 |
【治疗原则】矫治下垂的乳房形体,制成半球形的乳房实体。乳房肥大常伴有不同程度的乳房下垂，矫治原则可参考巨乳症的矫治。
第二节 乳房缺失
【诊断要点】
乳房缺失的原因，最多见的是乳房良性或恶性肿瘤切除后乳房缺失；也可能因为外伤及烧伤，造成乳房缺失；亦有先天性发育不良造成一侧乳房或两侧乳房缺失。
【治疗原则】
需进行女性乳房再造。
㈠ 乳房再造时机的选择
⒈ 外伤性乳房缺失、先天性乳房发育不良性乳房缺失，宜等待女孩至发育年龄时进行再造；变性术后乳房再造，随受术者身体及心理准备的情况而定。
⒉ 乳腺癌乳房切除后的乳房再造可即刻施行，也可在第一次手术后3～6个月进行二期乳房再造，需排除癌症复发的危险。
㈡ 乳房再造术的内容
⒈ 乳房再造首先要解决皮肤缺失的修复。皮肤缺失的修复方法可应用组织扩张器；采用局部皮瓣转移修复，包括上腹部逆行或旋转皮瓣移植；采用腹部皮瓣或皮管转移、背阔肌肌皮瓣移植、腹直肌肌皮瓣移植，以及显微外科游离皮瓣移植等。
⒉ 在乳房皮肤修复的同时，或修复之后的一定时期要进行乳房半球形形态的塑造，包括应用肌皮瓣移植、假体移植等。
⒊ 乳腺癌根治术后常伴有腋窝前壁缺失及锁骨下空虚区域，需进行畸形的整形，常可用肌皮瓣移植进行修复。
⒋ 乳头及乳晕的再造。
⒌ 修正双侧乳房的不对称性。
㈢ 常用的手术方式
⒈ 即刻乳房再造 在乳腺癌进行乳房切除后同时进行乳房再造，称为即刻乳房再造。
⑴ 组织扩张器即刻乳房再造 选择乳腺癌改良根治术后的患者，其乳房有皮肤残留并存留有胸大肌、锁骨下区饱满，无畸形。由于皮肤量不足，宜采用组织扩张器，增加皮肤组织量，经过4～6个月后，再植入硅凝胶假体。
⑵ 背阔肌肌皮瓣移植即刻乳房再造
⒉ 背阔肌肌皮瓣移植乳房再造 适应证如下：
⑴ 改良乳腺癌根治术后即刻乳房再造
⑵ 乳腺癌根治术后二期乳房再造
⑶ 先天性乳房不发育乳房再造
⑷ 乳房误切除后乳房缺损的再造
⑸ 外伤性乳房缺损的再造
⑹ 乳腺癌根治术后，应用腹直肌乳房再造术后，行腋窝前皱襞缺失及锁骨下区空虚的修复
⒊ 横形腹直肌肌皮瓣移植乳房再造 有单蒂横形腹直肌肌皮瓣移植和双蒂横形腹直肌肌皮瓣移植两种。适应证如下：
⑴ 类同于背阔肌肌皮瓣移植乳房再造，但本术式更具有皮肤及皮下组织量大的优点，有时作乳房再造无需安放乳房假体，也能达到乳房形体再造的目的。
⑵ 由于本术式可同时进行腹壁整形，因此，对于多产妇及中年妇女，腹壁肥胖并且松弛，要求同时进行腹壁整形的患者更为适用，多余的腹部皮肤及皮下组织，正可用于乳房再造。
⒋ 显微外科组织移植乳房再造 手术有一定难度，其适应证有：
⑴ 具有乳房再造的适应证
⑵ 具有显微外科组织移植的适应证
⑶ 难以施行带蒂移植乳房再造者
第三节 乳头、乳晕缺损
【诊断要点】
外伤、炎症及肿瘤切除导致乳头、乳晕缺损。
【治疗原则】
要求再造乳头及乳晕的位置、凸度、大小、形态及色度与健康侧相对称，达到美观为目的。手术方法如下：
㈠ 游离复合组织瓣移植乳头再造
⒈ 对侧乳头移植乳头再造 当对侧乳头有7mm以上的高度时，取其顶部3～4mm供游离移植。
⒉ 小阴唇组织瓣游离移植乳头再造 对侧乳头短小时，可选用小阴唇组织瓣移植乳头再造。
⒊ 耳垂复合组织瓣游离移植乳头再造 对侧乳头色浅或呈粉红色的患者，可选用耳垂组织移植。
㈡ 局部皮瓣移植乳头、乳晕再造 是一成功率高且简单易行的手术
㈢ 乳晕再造 取腹股沟或阴部外侧皮肤行游离植皮乳晕再造
㈣ 再造的乳头或乳晕颜色与对侧不协调时，可用文身矫正。
第四节 乳头内陷
【诊断要点】
㈠ 乳头内陷多伴是先天畸形，也可能因外伤、炎症、肿瘤及手术造成乳头内陷。乳头内陷多为双侧性，两侧凹陷程度不一，少数为单侧性的。乳头内陷严重者，乳头完全陷于乳晕平面之下，呈火山口样畸形。
㈡ 临床上将乳头内陷分为3类：Ⅰ型乳头内陷，乳头部分内陷，乳头颈存在，能轻易用手将内陷乳头挤出，挤出后乳头大小正常；Ⅱ型乳头内陷，乳头全部凹陷在乳晕之中，但可用手挤出乳头，乳头较正常为小，多半没有乳头颈部；Ⅲ型乳头内陷，乳头完全埋在乳晕下方，无法将内陷乳头挤出。
【治疗原则】
手术治疗为主，持续低压负压吸引对Ⅰ、Ⅱ型乳头内陷有效。手术方法如下：
㈠ 组织瓣转移乳头内陷整形 适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型乳头内陷的整形方法。
㈡ 改良Pitanguy法 适用于Ⅰ、Ⅱ型乳头内陷畸形，手术操作简易。
㈢ Broadbent及Woolf技术 适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型乳头内陷整形。
第五节 乳头肥大
【诊断要点】
乳头肥大或过长与乳房明显不协调
【治疗原则】
术式：乳头中央部分切除，或乳头一侧切除；乳头顶部分楔形切除。
