第七章 躯干、四肢缺损与畸形
第一节 肥胖症
【诊断要点】
㈠ 人体内脂肪贮量显著超过正常人的一般平均量称为肥胖。体重超过标准11﹪～19﹪者，为轻度肥胖；体重超过标准20﹪～30﹪者，为中度肥胖；体重超过标准30﹪以上者，为重度肥胖。
㈡ 临床上将肥胖分为两大类：单纯性肥胖和神经﹣内分泌或称代谢失常性肥胖。单纯性肥胖是错误营养的最常见形式，遗传因素、营养丰富、运动少及久坐久卧是肥胖的主要原因；有些疾病与肥胖有关，特别是由于内分泌性疾病引起的脂肪代谢异常，可导致肥胖症或脂肪堆积异常，即为神经﹣内分泌性肥胖，或称症状性肥胖。
㈢ 肥胖者皮肤表面如小山丘样凹凸不平，常常出现在臀、髋和大腿以及踝部、上臂的前外和后面等。女性肥胖体型呈小提琴样肥胖。典型肥胖型包括男性肥胖型和女性肥胖型。异常肥胖型包括男性呈女性肥胖型和女性呈男性肥胖型。
【治疗原则】
治疗目的包括：单纯的体形塑形；减肥及体形塑形；某些疾病治疗的要求。
外科手术减肥的具体技术：
㈠ 脂肪抽吸技术；
㈡ 皮肤脂肪切除技术；
㈢ 腹壁成形技术；
㈣ 腹部皮肤脂肪切除和脂肪抽吸同时进行，亦称联合术式。
应特别注意进行脂肪抽吸操作时手法要轻柔、精细，避免粗暴，尽量保护间隔不被损伤，因间隔是皮下与深组织附着结构，内有神经、血管和淋巴，从而可减少术中出血。可采用2.8～4.0mm直径的小吸管抽吸，不仅抽吸效果好，且抽吸后局部无复发，塑形的长期效果很好。
第二节 腹壁缺损
【诊断要点】
腹壁缺损常见原因是外伤性腹壁缺损、肿瘤切除后缺损及先天发育不良性缺损等。其表现为腹壁疝、先天性腹壁裂及脐凸出等。
【治疗原则】
㈠ 腹壁裂及脐凸出的治疗应注意全身状况的处理，以及并发症和伴发畸形的处理。轻度腹壁裂及脐凸出，可仅作局部脐疝修复。严重的腹壁裂及脐凸出，在腹壁表面有大量腹腔内容物外置，在回纳腹腔内容物及行腹壁修复之前，应作好术前准备，给予全身支持疗法。为了使内脏回纳、腹腔关闭，又减少张力，可先进行腹壁涤纶或聚四氟乙烯补片移植，修复腹壁缺损，然后仅作皮肤及皮下组织的闭合。待患者身体条件允许时，再进行腹壁肌层及腱膜层的修复。
㈡ 腹壁巨大缺损及腹壁巨大疝的修复 对于腹壁缺损的修复包括两方面，即皮肤、皮下组织的覆盖以及腹壁肌肉、腱膜的修复。巨大腹壁疝的修复，应尽可能选用腹外斜肌腱膜，或腹直肌前鞘带蒂移植修复，也可选用涤纶、纺绸或聚四氟乙烯补片修复，增厚的疝囊折叠也可作为修复材料。
第三节 多指畸形
【诊断要点】
多指畸形是一目了然。多指畸形分为3类：桡侧多指（轴前多指）、中央多指及尺侧多指（轴后多指）。以尺侧多指最为多见。
【治疗原则】
㈠ 手术时机 单纯性多指，特别是尺侧单纯性多指，没有掌骨及掌指关节赘生，宜在婴儿3～6个月内完成手术治疗。复合性多指，手术时间可推迟至2岁前完成，以减轻家长心理负担，保证儿童身心健康发展。
㈡ 手术方法 单纯性多指作多指切除及局部皮肤整形。复合性多指除了多指切除以外，还需进行多余掌骨的全切除或部分切除。中央多指常常伴有伴有并指畸形，血管、神经常有变异，切除赘生指时，应避免损害存留指的血供及神经支配，以防止存留指坏死。
第一节 并指畸形
【诊断要点】
两个以上手指部分或全部组织成分先天性病理相连，属于先天性并指畸形。并指畸形以中、环指畸形最为多见（约50﹪），其次是环、小指并指（约30﹪），示、中指并指（约15﹪）及拇、示指并指（约5﹪）。并指畸形可能单独出现，也可能是其他畸形的症状之一。
【治疗原则】
并指的治疗时机是根据患儿的全身健康状况、麻醉的安全度及家长的要求而定。如果情况允许，应在患儿6个月内进行手术。
㈠ 不完全性并指 不完全性并指多伴表现为指蹼过浅，周围皮肤正常，有转移皮瓣使用的供区。手术方法有Z成形、双Z成形、双Z加V﹣Y成形、双Z加矩形瓣推进成形、双方向V﹣Y成形，以及指侧舌状瓣成形等。
㈡ 完全性并指 完全性并指包括并指皮肤“Z”形切口使相合并的两指分开，指蹼基底部应用掌侧及背侧三角形皮瓣交互插入或采用矩形皮瓣插入；或以掌侧三角形皮瓣，V﹣Y成形插入手背。
㈢ 完全性并指指端的处理 并指指端皮肤及指甲缘的修复可采用Buck﹣Gramcko描述的方法，这对指甲的外形及生长均是有益的。
第二节 腋臭
【诊断要点】
腋臭又称狐臭，多发生于腋部，肛门、会阴、乳晕部均可发生。主要因顶泌汗腺（大汗腺）的汗液等排泄物受到细菌作用后，细菌的分解代谢产物形成异臭，天热汗多时最为明显。此症有碍社交活动，对青年人有较强的治疗欲望。
【治疗原则】
㈠ 非手术治疗
⒈ 5﹪～10﹪甲醛溶液外涂，每日一次，连用1周后隔日一次，再涂2周。
⒉ 95﹪乙醇溶液6ml加1﹪普鲁卡因3ml，2﹪利多卡因1ml混合局部注射，以注射到皮下组织浅层为宜，勿过深。无效者1周后可重复注射一次。
㈡ 手术治疗
⒈ 手术切除治疗 在腋部沿有腋毛区做一梭形切除，在梭形切除中部设计一“Z”成形皮瓣，以防止术后瘢痕挛缩。
⒉ 吸刮法除腋臭 在上臂内侧近腋部分切一3mm左右皮肤切口，用剥离子（粘骨膜剥离器）做皮下剥离。插入负压吸刮头在负0.5压力下进行吸刮。吸刮时，由远及近，由深及浅，由上及下，均匀搔刮，吸出部分皮下组织及顶泌汗腺。吸刮中用手捏起局部皮肤可以感觉到皮下组织保留的厚度。
