体表肿瘤和斑痣
第一节 血管瘤
【诊断要点】
目前临床沿用形态学分类：
㈠ 毛细血管型血管瘤 又可分为草莓状血管瘤和葡萄酒色斑。
⒈ 草莓状血管瘤 是最常见的血管瘤，可以发生在手、足心以外的全身任何部位，好发于面颈部，表面高低不平，多高出皮肤，形似草莓状，界限清楚，呈鲜红或紫色。
⒉ 葡萄酒色斑 仅次于草莓状血管瘤的常见类型，是无数扩张的毛细血管所组成的、较扁平而很少隆起的斑块，属于先天性毛细血管畸形。葡萄酒色斑可发生于任何部位，但以面颈部多见，占75﹪~80﹪，多以单侧并以右侧多见，当累及眼神经和上颌神经时，约15﹪合并难治性青光眼。
㈡ 海绵状血管瘤 由充满血液的血窦和薄壁静脉所构成的皮下暗红、蓝色或紫色病灶，四肢、躯干及面颈部均可发生。成人海绵状血管瘤可在婴幼儿期到青少年期发现，多数表现为较稳定而缓慢的发展过程。在婴幼儿血管瘤中，毛细血管海绵状血管瘤是仅次于草莓状血管瘤的常见类型，又称为混合型血管瘤。其发病较为复杂，有些对激素治疗有效，有些无效，还有些可以自然消退。
㈢ 蔓状血管瘤 蔓状血管瘤具有动-静脉瘘和高血流量的特点。血管瘤及周围区域内可见念珠状或索状弯曲迂回的粗大而带搏动的血管，表面温度高于正常皮肤，可扪及持续的震颤，局部可听及连续性吹风样杂音。
【治疗原则】
㈠ 草莓状血管瘤和混合型血管瘤
⒈ 激光治疗 YAG、CO2激光等非选择性光热作用进行治疗，趋向淘汰。
⒉ 放射治疗 严重副作用的出现阻止了放射治疗的开展，尤其是在出现激素治疗之后，放射治疗的使用大为减少。
⒊ 激素治疗 头面部较大面积的血管瘤，伴有各种并发症及已有影响正常生理功能表现的增生期患者为首选。常规使用泼尼松的方案是：按每千克体重4mg计算，隔日早晨顿服，共8周，以后每周减量一半，多数可给药2～3个疗程，间隔2～3周。激素治疗疗程长、剂量大，伴有并发症，应较为严格地控制适应症，治疗前应向家长交代可能出现的副作用并密切随访。局部注射激素治疗出现并发症的可能比口服用药更明显。
⒋ 干扰素治疗 干扰素的可能作用机制在于阻止了内皮细胞增殖及血管生成的其他步骤。其主要适应证：作为占位并侵犯主要脏器或通道而危及生命、生长在四肢有致截肢危险，并经皮质类固醇系统治疗无效的重症婴幼儿血管瘤；对Kasabach-Merritt综合征，可作为一线药物。给药途径有皮下注射、按体表面积给药。
⒌ 手术治疗 对于局限的、能直接切除缝合的小病灶，可以在增生早期进行外科切除，出生不久的婴儿也可以考虑。
⒍ 随访 对于增殖很不明显或已进入稳定期、消退期的血管瘤，可以随访观察。
㈡ 葡萄酒色斑 以脉冲激光的选择性光热作用进行治疗已成为国内外较普及的一线治疗方法；光动力学效应治疗；扩张型葡萄酒色斑，尤其是已出现大量结节者，可行手术植皮。
㈢ 海绵状血管瘤 典型的海绵状血管瘤属于血管畸形，不会自行消失，有手术治疗和非手术治疗。
⒈ 手术治疗 局限性的血管瘤可以安全切除，较大或估计较深的血管瘤，需经详细检查确定手术方案，慎重手术切除。
⒉ 非手术治疗 此类治疗可作为单独治疗或术前准备。
㈣ 蔓状血管瘤 对局限性的病灶可以通过直接切除后缝合、植皮及皮瓣转移修复，也可考虑分期切除。蔓状血管瘤的手术要点是尽可能地切除病灶，尤其是微小动-静脉瘘广泛分布的区域。目前介入治疗是一种有发展前途的治疗手段，栓塞血管及栓塞剂的选择是今后蔓状血管瘤治疗的重要研究方向。
第二节 纤维瘤
【诊断要点】
纤维瘤多见于成人，常见于四肢、肩、背等处。病灶多为单个，偶为多个半球形结节，质地坚硬，界清，直径多在1cm以内，可呈淡红、棕红或更深的颜色，长期存在并保持稳定，无自觉症状。
另有的纤维瘤表现为多发的皮疹，对称分布，并能自行消退。
另一类较少见的纤维瘤是婴幼儿指（趾）部纤维瘤，多发生于婴幼儿指端，多在出生后数月内发生，以指端伸面多见，表面光滑、坚硬，可无皮肤颜色改变，约1cm大小。此类纤维瘤可自行消退，但易复发，包括已经手术者。
【治疗原则】
单发纤维瘤，可选择手术切除。
第三节 神经纤维瘤
【诊断要点】
神经纤维瘤又称孤立性神经纤维瘤，多在20~30岁发病。神经纤维瘤大多分布于真皮或皮下等浅表部位，在身体各部分的分布机会均等，常常表现为缓慢生长的无痛性结节或肿块，当肿块增大到一定程度，因其较为松软，往往导致局部和邻近器官的下坠移位，造成明显的畸形，可引起一些症状和功能障碍。
【治疗原则】
手术切除主要针对体积较大、引起疼痛等症状，或有导致功能障碍趋势的瘤体。病变小的瘤体视具体情况采取相应的治疗措施。
第四节 皮肤癌
【诊断要点】
皮肤癌在临床上可分为基底细胞癌、鳞状细胞癌和恶性黑色素瘤。
㈠ 基底细胞癌多见于白色人种，好发于头皮、面颈部等暴露部位，户外工作者易发生，砷摄入过多、接触放射线也是诱发因素。基底细胞癌早期表现为表面光亮、边缘隆起的圆形斑片，表皮菲薄，常可见到雀斑状的小黑点，伴有少数毛细血管扩张；也可表现为淡红色苔藓样丘疹，表面少有角化，或伴有小而浅表的糜烂，多无炎症反应。后期基底细胞癌可发展为以下类型：①结节溃疡型 ②色素型 ③硬化型 ④浅表型。
㈡ 鳞状细胞癌可发生于皮肤或粘膜，以头皮、面、颈、手背等暴露部位多见，早期表现为浸润性的硬块，以后可发展为斑块、结节或疣状病灶，表面或形成溃疡，或呈菜花状，触之有坚实感，基底部有浸润，边界不清。肿癌组织往往明显充血，边缘为污秽的暗黄红色。
㈢ 恶性黑色素瘤（简称恶黑）分为两大类：原位性恶黑及侵袭性恶黑。原位性恶黑可分为3型：①恶性雀斑样痣 ②浅表扩散性原位恶黑 ③肢端雀斑样原位恶黑。侵袭性恶黑也可分为3型：①恶性雀斑样黑色素瘤 ②浅表扩散性恶性黑色素瘤 ③结节性恶性黑色素瘤。
【治疗原则】
㈠ 基底细胞癌的治疗分为：①外科治疗 外科治疗强调彻底切除，不因为修复困难而有所姑息。②放射治疗 放疗可行分次小剂量照射，持续数周。③化学治疗 局部搽用抗癌药，复发率较高。多数复发发生在治疗后2年内，因此应严格进行随访。
㈡ 鳞状细胞癌的治疗：①手术治疗 手术切除是鳞癌的首选治疗，优点是创面愈合快。②放射治疗 放射治疗包括X射线和γ射线，适用于年老体弱及有手术禁忌症的患者，或发生于手术有困难的特殊部位的患者，以及已出现软骨或骨骼侵犯，或淋巴结转移的患者。
㈢ 恶性黑色素瘤的治疗：①手术治疗 原发病灶切除，范围以病灶周围1.5~3.0cm为度，深度应达到深筋膜。②局部淋巴结切除 ③手术治疗合并其他辅助治疗 辅助治疗包括化疗、放疗及非特异性免疫治疗。
