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第一节 面神经麻痹
【诊断要点】
㈠ 面神经麻痹的分类
⒈ 根据面神经损害部位的不同，可分为中枢性面神经麻痹和周围性面神经麻痹。
⒉ 根据发病原因分类
⑴ 炎症
① Bell面神经麻痹 可能与寒冷侵袭、病毒感染、炎症、面神经营养血管痉挛等因素有关，病变限于颞骨骨管内面神经水肿。
② 中耳炎、腮腺炎、脑炎、脑膜炎等，也可能引起面神经麻痹。
③ Hunt综合征 病变侵犯面神经颞骨骨管内段全程，有明显的耳甲腔疱疹或不明显的疱疹，此型需与Bell面神经麻痹相鉴别。
⑵ 外伤或手术损伤 ①产钳外伤 ②颞骨骨折 ③颜面外伤 ④颜面部手术损伤
⑶ 肿瘤 发生于颅内外可能波及面神经的肿瘤
⑷ 先天性面神经麻痹 患者出生后即出现面部表情肌瘫痪，并伴有其他症状，如面部狭长、双侧下颌前突、智力发育障碍等。
⒊ 根据面神经麻痹发生部位分类 分为单侧性面神经麻痹和双侧性面神经麻痹。
⒋ 根据面神经的损伤程度分类 分为完全性面神经麻痹和不完全性面神经麻痹。
⒌ 根据面神经麻痹的病程分类
⑴ 早期面神经麻痹 是指面神经损害的早期阶段，面部表情肌无明显萎缩，面神经经过治疗可能有不同程度的恢复。
⑵ 晚期面神经麻痹 也称为陈旧性面神经麻痹，是指各种原因引起的面神经麻痹，包括病程超过2年，面部表情肌功能无明显恢复的病例，以及外伤性面神经麻痹曾作过神经吻合术、神经移植术、跨面神经移植术等，术后1年面神经功能无明显恢复的病例。
㈡ 面神经麻痹的临床表现
⒈ 面部表情肌瘫痪
⑴ 额部症状 患侧额部平坦、光滑；做皱额、皱眉、眉毛上举等动作时，表现为健侧活动良好，患侧表情肌瘫痪。
⑵ 眼部表现 患侧外眦角下垂，患侧睑裂明显大于健侧，下睑外翻，有溢泪，患侧眼睑闭合不全且闭合无力，易造成结膜慢性炎症、角膜炎甚至角膜混浊以至失明。
⑶ 鼻部表现 患侧鼻唇沟消失，鼻翼下降或塌陷，人中嵴偏向健侧，鼻孔不能缩小或扩大，不能皱鼻。
⑷ 颊部表现 患侧颊部皮肤和皮下组织臃肿、松弛、下坠。
⑸ 唇部及口角 患侧上、下唇肌肉萎缩，呈圆形口角，口裂向健侧歪斜。做鼓气动作时患侧口角漏气，不能吹口哨。
⑹ 颈部及下颌部 组织臃肿，不能自主地下降口角及下唇，颈阔肌不能收缩，使下唇偏向健侧。
⑺ 语言改变 语言不清，特别是发唇齿音时发音不清。
⑻ 对进食的影响 食物残渣易积聚在龈颊沟内，且患侧颊部组织易被不自主的咬伤。
⑼ 面肌痉挛 不完全性面神经麻痹者常伴有不自主的面部肌肉痉挛及抽搐。
⒉ 味觉改变 面神经损伤发生于茎乳孔以内段，可能伴有患侧舌前2／3的味觉丧失。
⒊ 镫骨肌神经麻痹后，失去了与鼓膜张肌神经的协调平衡，可造成低音性过敏或听觉增强。
泪液检查：亦称Schirmer’S实验。患侧膝状神经节以上岩浅大神经受损时，则患侧泪液流量明显减少。
面神经麻痹不同病因、不同损害部位、程度及病程，需选择的治疗方法也不相同。以下定位诊断方法供参考：
面神经茎乳孔以外段受损表现：患侧面神经麻痹。
鼓束与镫骨肌神经节之间受损表现：患侧面神经麻痹＋味觉丧失＋涎腺分泌障碍。
镫骨肌与膝状神经节之间受损表现：患侧面神经麻痹＋味觉丧失＋涎腺分泌障碍＋听觉改变。
膝状神经节受损表现：患侧面神经麻痹＋味觉丧失＋涎腺、泪腺分泌障碍＋听觉改变。
脑桥与膝状神经节之间受损表现：患侧面神经麻痹＋味觉、分泌功能障碍＋可能有耳鸣、眩晕。
核性损害表现：患侧面神经麻痹＋轻度感觉与分泌障碍＋影响展神经或累及皮质延髓索。
【治疗原则】
面神经麻痹的外科治疗分为非动力性即静力性悬吊手术和肌肉功能性再造手术。
㈠ 非动力性手术
⒈ 静力性悬吊术 适应于各种原因引起的完全性陈旧性面神经麻痹，无法进行神经吻合、神经移植和吻合血管神经的肌肉移植术的病例。悬吊材料以阔筋膜应用最为广泛。术后患者面部静态时畸形改善，但说话或笑时，仍有口歪眼斜的面相。
⒉ 颞肌瓣转移术 颞肌瓣转移术，是一动力性悬吊术式。术后患者静态时面相不错，但面部运动时肌肉不协调，外观不自然。
⒊ 其他治疗方法有金属片植入、磁片植入、皮肤整复术等。
㈡ 动力性治疗 面神经麻痹的动力性治疗包括面神经断裂的修复、面神经﹣舌下神经吻合、跨面神经移植、颞肌瓣或咬肌瓣转移，以及带血管神经肌瓣移植等。
⒈ 面神经吻合术
适应证：锐性损伤造成面神经完全性或不完全性断裂，在损伤后6～8个月均可进行一期神经吻接；面神经切割伤病程不超过1年，表情肌无明显萎缩；面神经缺损小于0.5cm，神经吻合无张力。
⒉ 神经移植修复面神经缺损术
适应证：面部外伤或手术造成的早期面神经麻痹，面神经的中枢端是健康的，而且近、远心端均具有神经吻合的可能；面部表情肌无明显萎缩；面神经断端缺损大于0.5cm以上。
⒊ 面神经﹣舌下神经吻合术
适应证：适用于损伤面神经的近中枢端无法吻合，远心端神经具备吻合条件，而且面部表情肌无明显萎缩。此术式可用于早期周围性面神经损伤，也可用于听神经瘤切除后早期面神经麻痹等。
⒋ 面神经﹣副神经转移术 术后由于功能欠佳及肩部不适，患者感到十分不自然。
⒌ 跨面神经移植术 本术式的优点：患侧表情肌接受来自健侧面神经的再生纤维，与健侧表情肌连动，面部表情比较自然，患侧表情肌的运动与健侧协调，表情有整体性，而且手术不造成其他功能障碍。但本术式不适用于晚期面神经麻痹的修复。
⒍ 神经肌肉内种植术 当面神经末梢端发生离断或撕脱时，面神经中枢端将无法与表情肌端吻接。此时可将面神经的中枢端植入表情肌内，临床上取得面部瘫痪表情肌功能部分恢复的效果。
⒎ 吻合血管神经的肌肉移植术 ⑴胸小肌移植治疗晚期面神经麻痹 ⑵超长蒂节段断层背阔肌肌瓣一期移植治疗晚期面神经麻痹 ⑶多神经血管蒂的腹内斜肌肌瓣一期移植治疗晚期面神经麻痹。
第二节 半侧颜面萎缩
第三节 面部衰老
【诊断要点】
面部衰老的标志是面部出现皱纹、皮肤松弛、下垂。人体面部衰老的皱纹分为：① 自然性皱纹 又称体位性皱纹，多位于颈部，呈横向弧形，与皮下脂肪堆积有关；② 动力性皱纹 是表情肌长期收缩所致，有前额皱纹、鱼尾纹、眉间垂直皱纹、鼻根部横纹、鼻小柱横形皱纹、口周的细密纵向皱纹；③ 重力性皱纹 在皮肤及深面软组织松弛的基础上，再由于重力作用而形成的皱襞和皱纹，多分布在眶周、颧弓、下颌区和颈部；④ 混合性皱纹 形成原因复杂，如鼻唇沟处的皱纹、口周皱纹。
【治疗原则】
目前的面部除皱术有以下术式：① 额部除皱术 适用于治疗前额皱纹、眉间皱纹、鼻根横纹及眉和上睑的皮肤松弛；② 额颞部除皱术 效果同额部除皱术，又可矫治面中1/3部的皮肤松弛；③ 颞部除皱术 对矫治面上、面中1/3的皮肤松弛效果确切；④ 面颈部除皱术 适用于面颈部广泛的皱纹改变，包括面上部及眼周皮肤松弛、颧颊部松垂、鼻唇沟明显、颌颈部松垂和皱纹；⑤ 全面颈部除皱术 治疗面颈部整体皮肤及皮下软组织松垂；⑥中面部除皱术 即眶下区除皱术，此术式能够补充颞面部除皱术对眶下区的提紧不足；⑦ 复合除皱术 手术技术要点是形成包括眼轮匝肌、颊脂肪、颈阔肌在内的复合肌皮瓣，提紧并重新固定；⑧ 骨膜下除皱术 矫治全层软组织松垂，恢复软组织与颅、面骨的正常解剖关系；⑨ 除皱术的辅助手术 根据不同需要，辅以吸脂、皮肤磨削、假体充填以及皮肤扩张术等，目的是完善和增强除皱手术效果。
第四节 面部轮廓欠佳
【诊断要点】
㈠ 女性的蛋形面孔、柳叶眉、新月眼、秀鼻、樱桃口常给人妩媚、清秀、恬静、和善、温柔美好感觉，而男性的方形面孔、宽额、蚕眉、大眼、耸鼻、大口、方形下巴给人刚强、威武的印象。
㈡ 面部轮廓的形态可因先天性发育缺乏形态美，也可因后天性因素而破坏原有的轮廓美。颧弓高耸或肥大，表现为面部中1／3向前或向两边凸出，面部上1／3及下1／3凹陷低平，使面部显得粗犷，而失去和谐的美感，女性颧弓肥大、高耸，呈男性化倾向者。下颌角肥大使面部呈方形，方形面孔或下颌角肥大是女性男性化的面容。现代面部轮廓外科技术使人体拥有面部轮廓美的梦想成为现实。面部轮廓欠佳的整形及美容技术主要涉及头颅、颧弓、下颌。
【治疗原则】
㈠ 颧弓缩小整形术 病例选择：颧弓良性肥大、外伤性或骨纤维结构不良、血管瘤、淋巴管瘤及神经纤维瘤等引起的一侧或双侧颧弓肥大或两侧不对称。
㈡ 颧弓扩大整形术 病例选择：外伤性颧骨骨折、颧部凹陷、Treacher-Collins综合征等所致的颧弓畸形，可进行颧弓扩大及再造整形。
㈢ 下颌角肥大方形面孔整形及颏成形 卵圆形面孔最具有东方人性质的面部轮廓美。使方形面孔整形成卵圆形面孔，可以通过下颌角缩小整形、咬肌肥大整形及颊脂肪垫摘除等得到矫正。
